箱庭療法

子どものうつ病有病率が高いことは社会的に問題になっているなか、子どもは自分のうつ病体験を言語化することが困難、あるいは不可能であるという特徴から、三環系抗うつ薬の投薬治療と並行して、非言語的な治療として、遊戯療法や箱庭療法が推奨されています。

箱庭療法というのは、心理療法の一種です。縦57ｃｍ×横72ｃｍ×高さ７ｃｍの箱のなかにクライエントが自由におもちゃを入れていくという方法です。おもちゃは、特に決まっているわけではなく、セラピストが用意したものを、セラピストが見守るなか、クライエントが自由に選び、並べていくのです。表現療法のひとつに位置づけられます。

作られた作品については、あとで説明したりして言語化されることもあります。基本的には、自由に、見守られながら表現することが重要であるといわれます。もともとは遊戯療法として子どもを対象にしたものでした。児童期（12歳未満）や思春期（12歳から17歳）の年代は、複雑な概念や言語の構成が不得手です。そのため遊びや象徴的な表現のなかで自己表現をすることが多いといわれます。よって非言語的な手法による治療は効果的であるといわれています。現在では成人の治療にも使用され、精神障害をもつ患者さんに用いられています。

英国の小児科医が発表した後、ユング心理学として発展、「砂遊び療法」として確立しました。米国、ヨーロッパ各地など世界中で用いられていますが、日本でも1965年、河合隼雄によって導入されて以来、広く用いられています。



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心理学的成因仮説

なぜうつ病を発症するのか、を説明する成因仮説としては、生物学的仮説や美認知行動の立場からなど、さまざまな仮説が唱えられています。心理学的仮説もそのひとつです。心理学的仮説の主なものに、病全性格論があります。病前性格、つまり発症前の本人の性格がうつ病にかかりやすくしているという仮説です。たとえば次の3つの性格が挙げられています:

●メランコリー親和型性格
●執着性格
●循環性格

メランコリー親和型性格

ドイツの精神科医テレンバッハが提唱する性格です。秩序を重んじ、几帳面で律儀であり、生真面目、融通が利かない、という特徴を持ちます。この性格の持ち主は、反復性のないうつ病を呈するといわれます。

執着性格

日本の下田光造が提唱した性格です。仕事熱心で几帳面、責任感が強いなどの特徴を持ちます。このような病前性格を持つ場合、反復性のうつ病、または躁うつ病を発症する可能性が高いとされます。

循環性格

クレッチマーが提唱する性格です。社交的で親切、しかも温厚な性格です。しかしその反面、優柔不断で決断力に乏しいために、社会のさまざまな場面で板ばさみにあいます。躁うつ病の病前性格のひとつではないか、といわれます。

ただし、うつ病の概念や、社会状況は変化するのなか、実際にはこのような性格に該当しない人たちのなかにもうつ病を発症する人が増加しています。したがってこのような性格を持っているというだけではすべてのうつ病の発症を説明できないことは明らかでしょう。



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日本における箱庭療法

子どものうつ病治療として、三環系抗うつ薬の投薬治療に並行して推奨されているのが箱庭療法や遊戯療法などの心理療法です。

日本では箱庭療法は河合隼雄が1965年に紹介しました。箱庭療法は英国で発表されて以来、欧米・ヨーロッパで広く用いられていますが、実際、欧米と比較して非言語的表現の多い日本の文化においてこのような自己表現方法は適しているといえるかもしれません。

もともと「砂遊び療法」といわれていたのを、「箱庭療法」と名称したのは河合隼雄です。日本には古くから箱庭で遊ぶ文化がありました。お盆の上に石を置き、風景を作る盆石や、盆山・盆景です。江戸時代末期から明治初期にかけて多くの流派があったといいます。盆石遊びというのは、その遊びを通して事故を表現する方法だったのです。中間子論の提唱など、原子核・素粒子物理学の発展に大きな功績をあげ、日本人初のノーベル賞受賞者となった湯川秀樹は、幼い頃、盆石遊びをして「自分の世界を作っていた」といいます。このような古くからの遊びや風習が現在の日本の精神治療における箱庭療法の土台となっているのでしょう。

現在では、学校や病院でのカウンセリンググループや、心理療法一般、さらに少年鑑別所などの機関で箱庭療法は活用され、急速に発展、普及し、日本独自の展開をしめしています。

1985年には国際箱庭療法学会が設立されました。日本では、日本箱庭療法学会があります。



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治療の判断

うつ病は、DSMによる客観的な分類からはその症状の程度からは、
●「大うつ病」(ある程度症状の重いうつ病)と、
●「気分変調症」(軽いうつ状態が続く状態)のふたつに分類されます。
一方、臨床の場面ではその成因から
●「内因性うつ病」(心理的誘因が明確でないもの)と、
●「心因性うつ病」(心理的誘因が特定できるもの)に分けられます。

心理的葛藤に起因しない内因性うつ病の場合、治療方針は一般の病気と同様で、病気であることを本人と家族が認識し、気持ちをゆったりもって養生し、薬を飲んで快復に努めることが大切です。内因性うつ病は、気持ちのもちようで変えられるものではないからです。内因性うつ病の場合は、その重症度にかかわらず薬物療法がとらえます。

一方、心理的葛藤に起因すると思われる心因性うつ病の場合は、その原因となった葛藤を解決し、環境を改善するなどの対応が必要です。場合によってはその誘因を取り除くとたちまち症状が改善することもあるのです。ただし、そのうつ病が内因性のものか、心因性のものかを判断するのはかなり難しいのが現状です。精神科医の助言に従うことが大切です。また、入院するのか、それとも外来で治療を進めていくかの選択は、症状の重症度の判断が重要です。うつ病は単なる心の風邪として軽くみることはできません。特に、本人に希死年慮や自己否定傾向が強い場合には、家族や周囲の人たちが速やかに本人に、専門の医師の受診をさせることが重要となります。



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治療の選択

かつてうつ病の治療といえば、電気けいれん療法しかその効果が証明される治療法はありませんでした。しかし現在では、さまざまな治療法が確立されつつあります。主なものには次のものがあります。

●電気けいれん療法(ECT)
電気けいれん療法というのは、頭皮の上から電流を通電し、人工的にけいれんを起こす事で治療を行うものです。近年、薬物療法が発展し、その効果が認められつつありますが、薬物療法の場合、その効果が現れるまでに１週間から３週間ほど服用を継続する必要があります。また、実際、効果が認められない場合もあります。そのような無効な場合や自殺の危険が切迫している場合などには、即効性のある電気けいれん療法が行われることになります。有効性・安全性ともに高い治療法であることから、保険診療でも認められています。

●経頭蓋磁気刺激（TMS）
経頭蓋磁気刺激は、頭の外側から磁気パルスを当てることで脳内に局所的な電流を生じさせ、脳機能の活性化を図る治療法です。ただし、保険は未承認です。

●薬物療法
臨床的に、うつ病に対する抗うつ薬の有効性は科学的に実証されています。ただし、即効的ではないことから、１週間†３週間の継続的な服用が必要となります。

●認知行動療法
認知行動療法というのは、外界の環境をどのように認識するかによって感情や気分をコントロールしようという治療法です。抑うつ的な気分の背後にある認知のゆがみを自覚し、是正することを目的とします。

●精神療法
いわゆる「カウンセリング」と言われるものです。

その他、実験的段階にあるものや、限定的に行われる治療法として、
●断眠療法
●光療法
●運動療法
●音楽療法
などが行われます。



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