日本の精神医学の問題

うつ病の罹患率が増えている現状のなか、日本は、世界でも有数の精神病院数と入院患者のいる国であることをご存知でしたか？　現在日本は、以前に比べ、保険点数におけるメリットが減ったことから、「社会的隔離」を目的とした精神疾患の入院は多少減少しました。

しかし、現在でも実際のところ、患者さんの症状が快方に向かっているにもかかわらず、入院したままの状態の患者さんはたくさんいます。家族や社会が受け入れを拒否し、入院が長期化しているのです。

うつ病をはじめ、精神病患者に対する社会の偏見がいかに根強いかは、大規模な疫学調査による重症患者の未治療率からも示されています。精神病患者は、狂っているのでも、危険でもないのです。でもこのような考えが社会にいまだに横行している現実は悲しいものがあります。退院できる状態にまで快復したにもかかわらず、「いっしょう、入れたままにしてほしい」「もどしてほしくない」という言葉が家族から聞かれることが多々あるのです。

現在日本では、何もかもを「心の問題」としてとらえて、精神医学に頼りすぎる傾向があります。またマスコミが安易に偏見をあおることもあります。医療者も人間であり、完全ではありません。製薬会社の利益を上げるために、新たな患者が創作されてしまうという問題も指摘され、経済的な利潤システムに精神医療も組み込まれていることも問題化しています。これらの未解決な問題のなか、今、精神医学はさまざまな方向性と新たな課題を抱えているのが現状です。



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うつ病の原因

どうして人はうつ病を発症するのでしょうか？
うつ病の成因論には、生物学的仮説と心理的仮説があります。しかし、いずれにしてもそれでうつ病の発症をすべて説明できるものではありません。また、明確な結論が得られているわけでもありません。
３つの立場からの仮説:

●生物学的仮説
●心理学的・精神病理学的仮説
●認知療法の立場

生物学的仮説

生物学的仮説としては、モノアミン仮説や、ＭRIなどの画像診断所見に基づく仮説などがあります。モノアミン仮説というのは薬物の有効性から導かれたものです。モノアミン仮説のなかでは、特にセロトニン仮説がよく語られます。これは近年のSSRIとよばれるセロトニンの代謝に関係した薬物の売り上げ増加に伴うものです。そのほか近年では、海馬の神経損傷も語られることもあります。ただし、臨床的な治療に大きな影響力を及ぼすほどの生物学的な基礎研究は行われておらず、決定的な結論を得られるまでにはいたっていません。

心理学的・精神病理学的仮説

心理学的・精神病理学的仮説のなかで有名なのは、テレンバッハのメランコリー親和型性格に関する仮説です。メランコリー親和型性格というのは、几帳面で生真面目、小心な性格を意味し、この性格をも人は、責任範囲が広がったとき、たとえば、職場での昇進などですが、そうしたときに何もかもきちんと完璧にやらなくては、とい思いから無理を重ね、うつ病を発症するというのがこの仮説です。もちろん、この仮説だけですべてのうつ病を説明できるわけではありません。

認知療法の立場から

これは、その人の人生経験において否定的な思考パターンが固定化しているというものです。それはうつ病の発生と関連があるのではないか、という仮説です。



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子どものうつ病治療

アメリカの操作的診断基準である、DSM†IV†TR（精神疾患の分類と診断の手引き）では、一般人口のうつ病有病率は平均して約2.8パーセントとされ、日本の面接調査によっても一般人口の時点有病率は2パーセント、生涯有病率は6.5パーセントとされます。また、子どもの有病率は、12歳未満（児童期）では0.5パーセントから2.5パーセント、12歳から17歳（思春期以降）では2.0パーセントから8.0パーセントにものぼるといわれます。

子どもの場合、自分のうつ病体験を言語化することは困難であり、身体的症状（頭痛や腹痛）として訴えたり、不登校などの行動面での変化として現れることから周囲の大人たちの細かな観察がうつ病を深刻化させないために不可欠となります。

子どものうつ病治療においては、薬物療法としては少量の三環系抗うつ薬を徐々に増量して投薬していく治療法が推奨されています。また、環境的な見直しとして、親子関係の見直し、および学校との綿密な連絡が求められます。そのほか、子どもの場合はうつ病体験を言語化することが困難、不可能であるという特徴から、非言語的精神療法、たとえば遊戯療法や箱庭療法などを並行して行うことも効果があるといわれます。

遊戯療法とは、原則的に子どもを対象として治療法で、遊びを主なコミュニケーション手段、表現手段として行われる心理療法です。また、箱庭療法も心理療法の一種ですが、セラピストが見守るなかでクライエントが自由に部屋にあるおもちゃを規定の箱のなかに位置づけていくというものです。



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生物学的仮説

なぜうつ病を発症するのか、という成因論についてはいくつかの仮説が挙げられています。そのなかで、ＭRIなどの画像診断の進歩に伴い、近年話題となっているのが、うつ病の生物学的仮説のなかの神経損傷仮説です。海馬というのは、脳の部位の一部で、海馬体と呼ばれることもあります。タツノオトシゴ（海馬）に似た形をしていることからこのように呼ばれます。記憶は、
感覚記憶、短期記憶、長期記憶の３つに大きく分類され（スクワイアの記憶分類モデル）、海馬はこの短期記憶をつかさどる部分です。うつ病においては、脳の海馬領域での神経の損傷が存在するのではないか、という仮説です。そしてこの海馬の神経損傷の基盤には遺伝子レベルの問題が存在するといわれています。

その他、海馬の神経損傷の原因として心的外傷体験をあげる仮説もあります。これは幼少期の心的外傷体験をもつ症例で海馬の神経損傷が認められるという研究結果から導かれたものです。そしてその損傷がうつ病発症の基盤となっているとする仮説です。

しかし、実際、成因論というのは学問的には関心があるでしょうが、臨床の場における有用性には限界があります。なぜうつ病になったのか、ということよりも、どうしたらその状態を改善できるのか、またはどのようにしてその状態とつきあっていったらいいのか、ということを問うべきではないかという意見もあります。今できることを模索していくことが大切といえるかも知れまません。



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うつ病の経過

アメリカの操作的診断基準DSM†IV†TR（精神疾患の分類と診断の手引き）によると、うつ病の有病率は、時点有病率(ある時点で過去１ヶ月以内にうつ病と診断できる状態にあった人の割合)は、１．０パーセントから４．９パーセントで、約２．８パーセントという平均結果が出ています。日本における調査によっても、時点有病率は２パーセントとされます。しかも生涯有病率は６．５パーセントといわれます。

生涯の間に１５人から７人に１人がうつ病を発病することから、うつ病とは、誰でもかかる「心の風邪」といわれることがあります。しかし、だからといって、うつ病は簡単に治すことができる、と考えるのは間違いです。

うつ病は、その６０パーセントから７０パーセントは、６ヶ月程度の治療で快復するといわれます。比較的短期の治療で快復する事症例が多い疾患といえるかも知れません。しかし、その一方で１年以上うつ状態が続く症例が２５パーセント程度あることも忘れてはいけません。必ずしもすべての症状が容易に快復するわけではないのです。また、いったん快復すればもう再発しない症例がある一方で、再発を繰り返す症例があることも確かです。

うつ病の治療法は、かつては電気けいれん療法だけがその効果を証明されていました。しかしその後、抗うつ薬などの薬物療法が発展しています。それでも、うつ病はその成因もさまざまで明らかではないだけでなく、その経過も多様な可能性があることもわすれてはならないでしょう。



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