箱庭による自己表現

特に、12歳未満の児童期†12歳から17歳の思春期におけるうつ病の治療法として、薬物療法と並んで注目されているのが、箱庭療法と遊戯療法です。そもそも箱庭療法はうつ病体験を言語化することが困難、あるいは発達段階によっては不可能な子どもを対象としたものでしたが、現在では成人の精神病治療にも広く活用されています。人は自分の考えや気持ち、状況を言葉で十部に表現することが難しいことがあります。子どもたちの場合は言語表現が未発達ですし、大人といえども、無意識の世界は心の奥に存在しており、自分でも気づいていないことがたくさんあるのです。そのため、言葉以外の方法、たとえば絵画、箱庭、粘土、遊戯などを通してそのような無意識の世界を表現することが重要とされ、また治療効果が期待されているのです。

非言語的自己表現を主とする日本において、表現療法としての箱庭療法は特にその価値が重要であると思われます。統合失調症の治療で著名な精神科医である中井久夫は、日本独自の風景構成法を考案しました。彼は、日本に箱庭療法を紹介した河合隼雄の発表を聞き、箱庭に用いられている枠に着目しました。箱庭療法に用いられているのは、縦57ｃｍ×横72ｃｍ×高さ7ｃｍの箱です。中井はこの高さ7ｃｍの枠があることの重要性に注目したのです。箱庭には「枠」があるがゆえに、患者は自己表現が可能であり、それゆえに治療効果があるとしたのです。

中井の風景構成法とは、紙の縁を枠と考え、治療者が枠を手書きで描くというもので、彼はこの方法の「枠付け法」に箱庭療法を応用したのです。



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心理療法

うつ病の治療には、三環系抗うつ薬などの投薬治療（薬物療法）とともに、心理療法を併用して行くことが重要であり、また効果があるとされます。心理療法というのは、うつ病や統合失調症などの精神疾患の治療や心理的問題の解決、また精神的健康の維持と増進を目的とする理論や技法の体系のことです。臨床心理学の分野では心理療法と呼ばれ、精神医学の分野においては精神療法と呼ばれることがありますが、実際のところ同じものをさすといえます。臨床心理学というのは、心理学の一分野です。一方、精神医学というのは、医学の一分野です。いずれも精神疾患の診断、治療、研究を行います。

心理療法を行うのはカウンセラー、セラピスト、治療者と呼ばれ、心理療法を受ける人はクライエント、患者、来談者といわれます。

精神分析、行動療法、来談者中心心理療法の3つが心理療法の源流とされますが、実際には他にもさまざまな学派が存在します。主な心理療法としては次のものがあります。

●精神分析（力動的心理学・深層心理学）
●行動療法
●来談者中心療法
●フォーカシング
●イメージ療法
●認知療法
●理性感情行動療法（論理療法）
●集団療法
●グループ・アプローチ
●家族療法
●カップル・セラピー
●クリエイティヴ・セラピー
●ナラティブ・セラピー
●短期療法
●遊戯療法
●箱庭療法
●コラージュ療法
●ゲシュタルト療法
●交流分析
●森田療法
●内観療法
●臨床動作法
●自律訓練法
●催眠療法
●エネルギー療法
●グリーフ・セラピー
●プライマル・スクリーム
●絵画療法（例…ライフシンボル）
●回想法



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根拠に基づいた医療

現在、医学の分野で問題となっていることに「根拠に基づいた医療」ということがあります。「根拠に基づいた医療」EBM:evidence-based medicineとは、「良心的に、明確に、分別を持って、最新最良の医学知見を用いる」conscientiousmexplicit，and judicious，use of current best evidence 医療のあり方をさします。

理論や経験、あるいは権威者の判断に頼っていた従来の医学を反省し、治療効果、副作用、予後の予測などの臨床現場における疑問について考えていくというものです。なるべく客観的な疫学的観察や実験を根拠とし、患者といっしょに治療方針を決定していくことを目指すものです。

精神医学の分野においても、この「根拠に基づいた医療」の重要性が着目されています。治療介入とその結果の因果関係を明確にし、治療介入を行うことの有効性を評価していくのです。ただし、評価の元になる結果は、数値で表すことのできる生体データが主となります。これは他の医学領域では可能でも、精神科領域では困難なことが多いのが実際です。そのため重症度を評価する評価スケールの点数や、自殺の有無、入院期間を治療結果を示す客観的データとして用いています。

うつ病の評価に用いられる評価尺度としては次のものがあります:

●ハミルトンうつ病評価尺度（HAM-D）
●ベックうつ評価尺度（BDI）
●モンゴメリー・アズバーグうつ病評価尺度（MADRS）など

また、現在精神医学で行われている治療法には次のものがあります:

●脳に直接作用する治療
薬物療法、電気けいれん療法、経頭蓋磁気刺激、光療法、断眠療法、脳深部刺激療法
●言語のやり取りを主とする治療
来談者中心療法、精神分析療法、家族療法、集団精神療法、認知療法、心理教育など
●非言語的なやり取りを主とする治療
作業療法、自律訓練法、動作法など
●社会的な治療
家庭環境や職場環境の調整、ジョブコーチ、訪問看護、デイケア、自助グループ（断酒会）など



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うつ状態の分類

うつ病あるいはうつ状態の分類としては、１:うつ状態そのものから分類する方法、と２:経過から分類する方法があります。

１．うつ状態そのものから分類する方法には、大きくわけて（1）症状の重症度から区分する分類、と（2）うつ病の成因から分類する方法があります。

（1）症状の重症度による区分

アメリカの操作的診断基準、DSM（精神疾患の分類と診断の手引き）の†維持以降(現在はIV)、米国精神医学会はうつ病分類として、
●「ある程度症状の重い大うつ病」と
●「軽いうつ状態が続く気分変調症」に、うつ病性障害を２分しています。

(２)うつ病の成因からの区分

これは古典的な分類です。
●「心理的誘因が明確でない内因性うつ病」(狭義の「うつ病」)と、
●「心理的誘因が特定できる心因性うつ病」(狭義の「適応障害」)の２分法です。

重症度という症状のみで判断するDSM（精神疾患の分類と診断の手引き）などの分類は、客観的であることから研究には適しています。ただし、臨床現場においてはなぜうつ病になったのか、という心理的誘因の評価を欠かすことはできません。こちらのほうが治療を進めていくうえでは大切といえるかもしれません。なぜなら、心理的誘因が特定できる場合(心因性うつ病)、環境を改善するなど、その原因を取り除けばたちまち元気になれる可能性があるからです。

(２)は古典的分類とされ、現在では(１)が主流ですが、現在の病状を改善するためには何をしたらいいのか、何をすることができるのかを明らかにし、症状を完全に撤去、あるいはそれとうまく付き合っていくようにするのが治療において大切になってくるのではないかと思います。



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箱庭療法の行い方

うつ病をもつ子ども（12歳未満の児童期と12歳から17歳までの思春期の子どもたち）が増えているなか、三環系抗うつ薬の投薬治療に並行して重視され、またその効果が期待されているのが箱庭療法や遊戯療法などの心理療法です。

箱庭療法は具体的には次のような手順で行われます。

箱庭療法に用いられるのは、箱（縦57ｃｍ×横72ｃｍ×高さ7ｃｍ）です。箱のなかには砂が入っており、箱庭療法を行う部屋にはセラピストが用意したさまざまな道具類があります。ミニチュアのおもちゃ（さまざまな建物、人、動物、乗り物、木など）や、石、貝殻、ビー玉、そのほか怪獣などがあることもあります。カウンセラーが見守るなか、クライエントはこれらの道具を用いて、箱のなかに自由に「何か」を作っていきます。

カウンセラーは、こうして作られたものを、出来上がった箱庭が伝えるメッセージ、箱庭の変化などを、クライエントの内的世界を知る手がかりとしていくのです。箱庭を作ることは、カウンセラーにとっては、解釈の手がかりとなる一方、クライエントにとっては自己表現療法となり、自己治癒力としての働きを担うとされます。

クライエントは、部屋に用意されたさまざまなおもちゃなどを見回し、自分の世界を表現するのにぴったりと思われるものを選びます。たとえば、砂の上に貝殻を置き、葉っぱで飾る、その上に草花を一面に並べる、というとき、最初の貝殻は死んだ世界、死・抑うつ・無気力を表し、その上を覆う花々は、華やかな外見の姿を示すとされます。表面と内面の落差を示していると解釈されます。

このような箱庭療法は何度か繰り返され、ゆっくりとその回復を促していきます。



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